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五华残疾人康复医院:以会代训,研讨《病历书写规范》
2020-07-22 08:27:48   来源:    点击:
  2020年7月16日下午,五华残疾人康复医院组织全院医生在成康院区召开《病历书写规范》再培训会议,由广州市红十字会医院康复医学科主治医师庞兆烽进行主讲;王惠常务副院长进行了总结。
  庞医师首先强调,病历不但真实反映病情,也直接反应医院医疗质量、学术水平及管理水平;病历不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料,也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。在涉及医疗争议时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据;在医疗保险中,病历是相关医疗付费的凭据。
  他还说,从病历的作用和价值可以看出,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历,是培养临床医师临床思维能力的基础方法,是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检查标准之一。一份病历写得好与不好,一看是否“规范”,二看“内涵质量”。它涉及到书写者的方方面面,如:工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。
  在此基础上,庞医师还就该院业务指导一个多月来发现的病历书写问题进行了归纳,指出日常病程记录是医生书写错误的重灾区。他分别从主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、医嘱、各种知情同意书等方方面面,结合自己日常工作中积累的工作经验,以及了解到的病历错误引发医疗纠纷,语重心长为大家进行了《病历书写规范》解读。
  听了庞主治医师的讲解之后,各位医生就目前书写病历过程中的一些困惑及该院的三级病历质控环节中的问题交流了情况。王惠、魏勇华副院长分别协同作了释疑解答,让大家豁然开朗。



  最后,王惠副院长进行了会议总结,告诫每一位临床医师要以高度负责的敬业精神、以实事求是的科学态度,认真写好病历。在日常工作中,“任重道远、砥砺前行”,大家应从基本功做起,严格按照病历书写要求,脚踏实地,认真学习,不断总结经验教训,仔细研究病历书写的方法,更好地建立起完善的诊疗思维体系,为成为一名合格的医生奠定基础。

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